แบบคัดกรองโควิด
แบบคัดกรองการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid19)
ขอความร่วมมือให้ข้อมูลที่ถูกต้อง ตรงความเป็นจริง เพื่อประโยชน์ในการป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid19)
*เริ่มใช้งานอย่างเป็นทางการ วันที่ 24 พฤษภาคม 2564
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล
ข้อ 1
เลขประจำตัวประชาชน
*
ข้อ 2
ชื่อ – นามสกุล (ไม่ต้องกรอกคำนำหน้า)
*
ข้อ 3
สถานะบุคคล
*
คณะรัฐมนตรี
สมาชิกสภาผู้แทนราษฎร
สมาชิกวุฒิสภา
กรรมาธิการ / อนุกรรมาธิการ
กรรมการข้าราชการรัฐสภา (ก.ร.)
อนุกรรมการข้าราชการรัฐสภา (อ.ก.ร.)
ข้าราชการ สำนักงานเลขาธิการสภาผู้แทนราษฎร
พนักงาน สำนักงานเลขาธิการสภาผู้แทนราษฎร
ลูกจ้าง สำนักงานเลขาธิการสภาผู้แทนราษฎร
ข้าราชการ สำนักงานเลขาธิการวุฒิสภา
พนักงาน สำนักงานเลขาธิการวุฒิสภา
ลูกจ้าง สำนักงานเลขาธิการวุฒิสภา
บุคคลในวงงานรัฐสภา
หน่วยงานภายนอก
สื่อมวลชน
ผู้ติดตาม
พยาบาล
ประชาชน
ข้าราชการเกษียณ
ผู้บริหารระดับสูงของรัฐสภา (ตั้งแต่ระดับผอ.ขึ้นไป)
ข้อ 4
สังกัด (สำหรับหน่วยงานภายนอก)
สำนักนายกรัฐมนตรีและหน่วยงานในกำกับ
โปรดระบุ
กระทรวง
โปรดระบุ
ส่วนราชการไม่สังกัดสำนักนายกรัฐมนตรี กระทรวง หรือทบวง และหน่วยงานภายใต้การควบคุมดูแลของนายกรัฐมนตรี
โปรดระบุ
จังหวัดและกลุ่มจังหวัด
โปรดระบุ
รัฐวิสาหกิจ
โปรดระบุ
สถาบันพระปกเกล้า
โปรดระบุ
หน่วยงานของศาล
โปรดระบุ
หน่วยงานขององค์กรอิสระ
โปรดระบุ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
โปรดระบุ
อื่น ๆ
โปรดระบุ
ข้อ 5
เบอร์โทรศัพท์
*
ข้อ 6
E-Mail
ข้อ 7
วัตถุประสงค์ของการเข้าพื้นที่
*
ประชุมสภา / กรรมาธิการ
โปรดระบุ
ผู้ติดตาม
โปรดระบุ
ผู้ชี้แจง
โปรดระบุ
ปฏิบัติงาน
โปรดระบุ
ข้อ 8
สถานที่/หน่วยงาน/สำนักที่ต้องการติดต่อ
*
ส่วนที่ 2 ข้อมูลสุขภาพ
ข้อ 9
ท่านได้รับการฉีดวัคซีนแล้วหรือไม่
*
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 1
วัคซีนที่ได้รับการฉีด
- กรุณาเลือกวัคซีนที่ได้รับการฉีด-
ซิโนแวค (Sinovac)
แอสตราเซเนก้า (AstraZeneca)
จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน (Johnson & Johnson)
โมเดอร์นา (Moderna)
ซิโนฟาร์ม (Sinopharm)
ไฟเซอร์ (Pfizer)
เมื่อวันที่
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 2
วัคซีนที่ได้รับการฉีด
- กรุณาเลือกวัคซีนที่ได้รับการฉีด-
ซิโนแวค (Sinovac)
แอสตราเซเนก้า (AstraZeneca)
จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน (Johnson & Johnson)
โมเดอร์นา (Moderna)
ซิโนฟาร์ม (Sinopharm)
ไฟเซอร์ (Pfizer)
เมื่อวันที่
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 3
วัคซีนที่ได้รับการฉีด
- กรุณาเลือกวัคซีนที่ได้รับการฉีด-
ซิโนแวค (Sinovac)
แอสตราเซเนก้า (AstraZeneca)
จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน (Johnson & Johnson)
โมเดอร์นา (Moderna)
ซิโนฟาร์ม (Sinopharm)
ไฟเซอร์ (Pfizer)
เมื่อวันที่
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 4
วัคซีนที่ได้รับการฉีด
- กรุณาเลือกวัคซีนที่ได้รับการฉีด-
ซิโนแวค (Sinovac)
แอสตราเซเนก้า (AstraZeneca)
จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน (Johnson & Johnson)
โมเดอร์นา (Moderna)
ซิโนฟาร์ม (Sinopharm)
ไฟเซอร์ (Pfizer)
เมื่อวันที่
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 5
วัคซีนที่ได้รับการฉีด
- กรุณาเลือกวัคซีนที่ได้รับการฉีด-
ซิโนแวค (Sinovac)
แอสตราเซเนก้า (AstraZeneca)
จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน (Johnson & Johnson)
โมเดอร์นา (Moderna)
ซิโนฟาร์ม (Sinopharm)
ไฟเซอร์ (Pfizer)
เมื่อวันที่
เป็นผู้ที่ยังไม่เคยได้รับการฉีดวัคซีนเกี่ยวกับโควิด-19
มีประวัติเคยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
เมื่อวันที่
ข้อ 10
ท่านมีอาการดังต่อไปนี้ หรือไม่
*
ไม่มีอาการ
มีไข้
ไอแห้ง
เจ็บคอ
ปวดศีรษะ
สูญเสียการรับกลิ่นหรือรส
เหนื่อย หายใจหอบ
ปวดเมื่อยร่างกาย
น้ำมูกไหล
อื่นๆ
ข้อ 11
ท่านมีประวัติเดินทางไปในพื้นที่เสี่ยง/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ ในระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่
*
มี
โปรดระบุ
ไม่มี
โปรดระบุ
ข้อ 12
ท่านมีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย/ผู้ต้องสงสัย ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในช่วง 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่
*
มี
ไม่มี
ส่วนที่ 3 ข้อมูลการติดต่อสำนักงาน
ข้อ 13
วันที่ท่านจะเข้ามาปฏิบัติงาน ณ อาคารรัฐสภา (โปรดระบุ วว/ดด/ปป )
*
ข้อ 14
ช่วงเวลาที่อยู่ในพื้นที่อาคารรัฐสภา
*
ช่วงเช้า
ช่วงบ่าย
ทั้งวัน