แบบคัดกรองโควิด

แบบคัดกรองการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid19)

ขอความร่วมมือให้ข้อมูลที่ถูกต้อง ตรงความเป็นจริง เพื่อประโยชน์ในการป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid19)

*เริ่มใช้งานอย่างเป็นทางการ วันที่ 24 พฤษภาคม 2564


ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล

ข้อ 1 เลขประจำตัวประชาชน *

ข้อ 2 ชื่อ – นามสกุล (ไม่ต้องกรอกคำนำหน้า) *

ข้อ 3 สถานะบุคคล *

คณะรัฐมนตรี
สมาชิกสภาผู้แทนราษฎร
สมาชิกวุฒิสภา
กรรมาธิการ / อนุกรรมาธิการ
กรรมการข้าราชการรัฐสภา (ก.ร.)
อนุกรรมการข้าราชการรัฐสภา (อ.ก.ร.)
ข้าราชการ / พนักงาน / ลูกจ้าง สำนักงานเลขาธิการสภาผู้แทนราษฎร
ข้าราชการ / พนักงาน / ลูกจ้าง สำนักงานเลขาธิการวุฒิสภา
บุคคลในวงงานรัฐสภา
หน่วยงานภายนอก
สื่อมวลชน
ผู้ติดตาม / คนขับรถ
อื่นๆ

ข้อ 4 สังกัด (สำหรับหน่วยงานภายนอก)

สำนักนายกรัฐมนตรีและหน่วยงานในกำกับ
กระทรวง
ส่วนราชการไม่สังกัดสำนักนายกรัฐมนตรี กระทรวง หรือทบวง และหน่วยงานภายใต้การควบคุมดูแลของนายกรัฐมนตรี
จังหวัดและกลุ่มจังหวัด
รัฐวิสาหกิจ
สถาบันพระปกเกล้า
หน่วยงานของศาล
หน่วยงานขององค์กรอิสระ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
อื่น ๆ

ข้อ 5 เบอร์โทรศัพท์ *

ข้อ 6 E-Mail

ข้อ 7 วัตถุประสงค์ของการเข้าพื้นที่ *

ประชุมสภา / กรรมาธิการ
ผู้ติดตาม
ผู้ชี้แจง
ปฏิบัติงาน

ข้อ 8 สถานที่/หน่วยงาน/สำนักที่ต้องการติดต่อ *



ส่วนที่ 2 ข้อมูลสุขภาพ

ข้อ 9 ท่านได้รับการฉีดวัคซีนแล้วหรือไม่ *

ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 1
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 2
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 3
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 4
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว เข็มที่ 5
เป็นผู้ที่ยังไม่เคยได้รับการฉีดวัคซีนเกี่ยวกับโควิด-19
มีประวัติเคยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

ข้อ 10 ท่านมีอาการดังต่อไปนี้ หรือไม่ *

ไม่มีอาการ
มีไข้
ไอแห้ง
เจ็บคอ
ปวดศีรษะ
สูญเสียการรับกลิ่นหรือรส
เหนื่อย หายใจหอบ
ปวดเมื่อยร่างกาย
น้ำมูกไหล
อื่นๆ

ข้อ 11 ท่านมีประวัติเดินทางไปในพื้นที่เสี่ยง/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ ในระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่ *

มี
ไม่มี

ข้อ 12 ท่านมีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย/ผู้ต้องสงสัย ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในช่วง 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่ *

มี
ไม่มี

ส่วนที่ 3 ข้อมูลการติดต่อสำนักงาน

ข้อ 13 วันที่ท่านจะเข้ามาปฏิบัติงาน ณ อาคารรัฐสภา (โปรดระบุ วว/ดด/ปป ) *

ข้อ 14 ช่วงเวลาที่อยู่ในพื้นที่อาคารรัฐสภา *

ช่วงเช้า
ช่วงบ่าย
ทั้งวัน